Resolução CFM 1.942/2010
1. INDICAÇÕES GERAIS
- Pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2.
- Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a
mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia,
doença coronariana, osteo-artrites e outras.
- Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem ser operados, mas exigem precauções especiais e o
risco/benefício deve ser muito bem analisado.
- Obesidade estabelecida, conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.
- Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.
- Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
- Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre
o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, a longo prazo.
2. RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
Deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto.
3. EQUIPE
Precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e trans-operatório, e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, endocrinologista, nutrólogo ou nutricionista, psiquiatra ou psicólogo. A equipe de
atendimento hospitalar deve estar familiarizada com as características da população atendida e os efeitos dos procedimentos
cirúrgicos, sendo composta por anestesiologista, fisioterapeuta e equipe de enfermagem.
4. HOSPITAL
Precisa apresentar condições adequadas para atender pacientes portadores de obesidade mórbida, bem como possuir UTI e aparelho
anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa pressão.
5. PROCEDIMENTOS ACEITOS
A) RESTRITIVOS
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO ─ colocação de um balão intragástrico por via endoscópica, com cerca de 500 ml de líquido,
objetivando diminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os
alimentos. Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo recomendado pelo fabricante.
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade
(IMC acima de 50 kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas,
como varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória intestinal; uso de anti-inflamatórios,
anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e
erosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção
fúngica em torno do balão.
- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE MASON ─ nesse procedimento é criado um pequeno reservatório
gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, cuja saída é regulada por um anel de polipropileno. Essa
intervenção provoca menor perda de peso que outros procedimentos cirúrgicos, e consequente melhoria das comorbidezes de
maneira menos intensa.Em virtude da limitação da eficácia terapêutica dessa técnica, sua utilização deve ser reservada para casos excepcionais.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL ─ é uma prótese de silicone que, colocada em torno do estômago proximal, o faz ter a forma de
uma ampulheta ou câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido
no reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes individualizados no diâmetro da prótese. Sua retirada possibilita
realizar outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais. Não há secção e sutura do estômago. Baixa
morbimortalidade operatória e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: perda de peso que pode ser insuficiente a longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as
orientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho; inadequada para alguns pacientes, comedores de
doce, portadores de esofagite de refluxo e hérnia hiatal volumosa; possibilidade de ocorrência de complicações a longo prazo, como
migração intragástrica da banda, deslizamento da banda e complicações com o reservatório.
4- GASTRECTOMIA VERTICAL ─ a gastrectomia vertical (gastrectomia em manga, gastrectomia longitudinal, gastrectomia sleeve)
é um dos novos procedimentos bariátricos do armamentário cirúrgico que tem recebido aceitação global, com bons resultados em
múltiplos centros em vários países. Funciona com uma restrição gástrica, com remoção de 70% a 80% do estômago proximal ao
antro, assim como um componente hormonal associado (redução da grelina). Como os demais procedimentos cirúrgicos bariátricos,
deve ser realizada por equipes bem treinadas, com habilitação específica e suporte multidisciplinar adequado.
VANTAGENS: não exclui o duodeno do trânsito alimentar, portanto não interfere com o sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco e
vitaminas do complexo B. Pode ser transformada, em caso de insucesso, num procedimento com algum componente disabsortivo
como o bypass gástrico em Y de Roux e a derivação bilio-pancreática com duodenal switch. Permite acesso às vias biliar e
pancreática por métodos endoscópicos habituais.
DESVANTAGENS: método irreversível. Apesar de menor complexidade técnica, pode produzir complicações de alta gravidade e
difícil tratamento, como a fístula junto a ângulo de Hiss (esôfago-gástrico). Ainda não existem dados consistentes quanto à sua
eficácia a longo prazo na perda e manutenção do peso.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS
Essas cirurgias, derivação jejuno-ileal e suas variantes de atuação puramente no intestino delgado, estão proscritas em vista da alta
incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das
calorias ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento
bacteriano no extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de complicações digestivas tais como diarreia,
cirrose, pneumatose intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS
As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção de nutrientes em maior ou menor grau
pelo intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar, levando a
perdas ponderais significativas.
Além disso, essas cirurgias têm efeitos independentes da perda de peso ao modificar a produção de hormônios gastrintestinais, cujos
efeitos podem afetar a saciedade e a produção de insulina.
1- CIRURGIAS MISTAS COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO ─ esse grupo de cirurgias compreende as diversas
modalidades de derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux.
CIRURGIA REGULAMENTADA: cirurgia de gastroplastia com reconstituição em Y de Roux.
Essa cirurgia, além da restrição mecânica representada pela redução gástrica, restringe a ingestão alimentar e modifica a produção
de hormônios que modulam a fome e a saciedade.
Acreditava-se que a colocação de um anel estreitando a passagem pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal
retardaria o esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos procedimentos. Atualmente, a literatura aponta para
resultados benéficos semelhantes com ou sem anel. Complicações nutricionais podem ser mais frequentes com a colocação do anel.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo índice de insucesso. Tratam também a doença do refluxo.
Apresentam taxas aceitáveis de complicações a longo prazo. São potencialmente reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam bons resultados em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas.
Essa operação também apresenta efeitos metabólicos independentes da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e
hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidezes metabólicas, em
especial sobre o diabetes tipo 2.
DESVANTAGENS: tecnicamente complexas; acesso limitado ao estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicos e
endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas; maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as
cirurgias restritivas.
2- CIRURGIAS MISTAS COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO ─ são procedimentos que envolvem menor restrição da
capacidade gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do componente disabsortivo.
CIRURGIAS REGULAMENTADAS: a) cirurgia de derivação bílio-pancreática com gastrectomia horizontal (cirurgia de Scopinaro); b)
cirurgia de derivação bílio-pancreátrica com gastrectomia vertical e preservação do piloro (cirurgia de duodenal switch).
Essas técnicas também apresentam efeitos independentes da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo
digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes
tipo 2 e a dislipidemia.
VANTAGENS: há menor restrição da ingestão alimentar; são muito eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo.
O reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de investigação radiológica e endoscópica.
DESVANTAGENS: mais sujeitos às complicações nutricionais e metabólicas de controle mais complexo, tais como deficiência de
vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro; desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumento
do número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.